CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID
No. 0938-1197
SOLICITUD DEL PACIENTE PARA PAGO MÉDICO
IMPORTANTE: LEA LAS INSTRUCCIONES ADJUNTAS ANTES DE PRESENTAR UNA RECLAMACIÓN A MEDICARE.
ENVÍE SOLAMENTE EL FORMULARIO COMPLETADO A SU CONTRATISTA ADMINISTRATIVO DE MEDICARE –Incluyauna copia de la factura detallada y cualquier documento comprobante. Haga una copia de la presentación del reclamo para su constancia y espere un mínimo de 60 días para que Medicare reciba y procese la solicitud.
Consultela Tabla de Direcciones de Contratistas Administrativas de Medicare para encontrar la dirección indicada a la cual debería enviar el formulario de reclamación.
Medicare no procesará una solicitud de beneficiario para pagos de tiras reactivas para diabéticos, medicamentos de la Parte B o artículos pagados bajo el programa de Licitación Competitiva DMEPOS.
RECOPILACIÓN Y USO DE LA INFORMACIÓN DE MEDICARE
Contamos con autorización de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para solicitarle la información necesaria en la administración del programa de Medicare. La autorización para recopilar información se encuentra estipulada en la sección 205(a), 1872 y 1875 de la Ley del Seguro Social, y sus enmiendas.
La información que obtenemos a fin de completar su reclamación para Medicare se utiliza para identificarle y determinar su elegibilidad. También se utiliza para decidir si los servicios y suministros que recibió están cubiertos por Medicare y para garantizar que se realice el pago correspondiente.
La información también se podría compartir con otros prestadores de servicios, contratistas administrativos de Medicare (MAC), juntas de revisión médica y otras organizaciones según se considere necesario para administrar el programa de Medicare. Por ejemplo, podría ser necesario divulgar información a un hospital o médico en cuanto a los beneficios de Medicare que ha utilizado.
Salvo por una excepción, que se detalla a continuación, no existen sanciones en virtud de la ley del Seguro Social por rehusarse a suministrar información. Sin embargo, en caso de no brindar información sobre los servicios médicos prestados o el importe cobrado podría constituir un impedimento para el pago de la reclamación. De no brindar otro tipo de información, como el nombre o el número de Medicare, podría retrasar el pago de la reclamación.
Usted tiene la obligación de informarnos si está recibiendo tratamiento por una lesión relacionada con su trabajo a fin de que podamos determinar si el organismo a cargo de las indemnizaciones por accidentes laborales pagará el tratamiento. La sección 1877(a)(3) de la Ley del Seguro Social estipula sanciones penales por no divulgar esta información. Si está recibiendo tratamiento por una lesión relacionada con su trabajo, asegúrese de marcar la casilla correspondiente en la Sección 2 titulada "Condición relacionada con".
La ley exige que los médicos y otros suplidores, como laboratorios de análisis clínicos, suplidoresde servicios de diagnóstico por imágenes y suplidoresde equipos médicos duraderos, presenten una reclamación por los servicios cubiertos por Medicare que se le han brindado a usted, el beneficiario de Medicare, dentro del plazo de un año de la prestación del servicio.
Con el objetivode reducir sus gastos de bolsillo, los beneficiarios de Medicare siempre deberían obtener atención médica de parte de médicosy otros suplidoresinscritos en el programa de Medicare. Si presenta una reclamación por servicios cubiertos provistos por un médico u otro suplidorque no está inscrito en el programa de Medicare, es posible que su reclamación resulte denegada.
Para obtener una lista de los médicos inscritos que participan en el programa de Medicare en su zona, visite www.medicare.gov/physiciancompare o bien puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
Si un médico o suplidorle brindan servicios cubiertos por Medicare y se niega a presentar una reclamación en su nombre por tales servicios, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para presentar una queja ante el contratista de Medicare. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
Cuando presente su propia reclamación ante Medicare, debe completar todo el formulario. Si el formulario tiene información incompleta o inválida, el contratista de Medicare se lo devolverá junto con una carta que explique qué información faltaba o era inválida.
Si el paciente falleció, contacte a su oficina del Seguro Social para obtener instrucciones sobre cómo presentar una reclamación
AVISO: Toda persona que tergiverse o falsifique información esencial solicitada en este formulario podría, en caso de ser declarada culpable, enfrentarmultas y pena de prisión en virtud de la ley federal. No se podrá pagar ninguno de los beneficios conforme a la Parte B de Medicare, a menos que se reciba este formulario según lo requerido por la ley y las normas existentes (20 CFR 422.510).
LEER ANTES DE PRESENTAR UNA RECLAMACIÓN ANTE MEDICARE
(DEVOLVER SÓLO EL FORMULARIO, SIN LAS INSTRUCCIONES)
Solicitud del paciente para el pago de servicios médicos por vacunas contra la influenza/enfermedad neumocócica, Servicios de la Parte B (incluye servicios de médicos, de laboratorio y de diagnóstico por imágenes), equipos médicos duraderos, prótesis, equipos ortopédicos y suministros, viajes al extranjero (incluye Canadá y México) y servicios a bordo de embarcaciones
Vacunas contra la influenza/enfermedad neumocócica:
Medicare podría pagar las vacunas estacionales contra influenza/enfermedad neumocócica. No se aplican cargos anuales de coseguro ni deducible de la Parte B. Medicare no paga vacunas contra la hepatitis B. Todos los médicos, los profesionales no médicos y los suplidoresque administren vacunas estacionales contra la influenza deben aceptar la asignación pertinente a la reclamación por la vacuna.
Servicios de la Parte B:
En la mayoría de los casos, su médico, otro profesional o suplidorpresentarán su reclamación ante Medicare; si no lo hacen, usted podrá hacerlo.
Equipos médicos duraderos, prótesis, equipos ortopédicos y suministros:
En la mayoría de los casos, su suplidorde DMEPOS presentará su reclamación ante Medicare; si no lo hace, usted podrá presentar una reclamación por un artículo o servicio provisto por ese suplidor.
Viajes al extranjero (incluye Canadá y México):
La ley de Medicare prohíbe el pago de servicios de atención médica brindados fuera de los EE.UU., salvo en determinadas circunstancias limitadas. "Fuera de los EE.UU." se refiere a cualquier lugar que no sea ninguno de los 50 estados de los EE.UU., el Distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes de EE.UU., Guam, Samoa Americana y las Islas Marianas del Norte. Los servicios provistos en una embarcación en un puerto de los EE.UU. o dentro de las 6 horas posteriores a la llegada o partida de la embarcación de un puerto de los EE.UU. son provistos dentro de los EE.UU.
Existen tres situaciones en las cuales Medicare podría pagar determinados tipos de servicios de atención médica brindados en un hospital en el extranjero (un hospital fuera de los EE.UU.):
- Usted está en los EE.UU. cuando ocurre una emergencia médica y el hospital en el extranjero queda más cerca que el hospital de los EE.UU. más cercano que puede tratar su enfermedad o lesión
- Usted está viajando hacia Alaska a través de Canadá, sin demora indebida, por la ruta más directa entre Alaska y otro estado cuando una emergencia médica ocurre, y el hospital canadiense queda más cerca que el hospital de los EE.UU. más cercano que puede tratar su enfermedad o lesión. Medicare determina qué significa "sin demora indebida" según el caso específico.
- Usted vive en los EE. UU. y el hospital en el extranjero queda más cerca a su hogar que el hospital de los EE.UU. más cercano que puede tratar su afección médica, ya sea una emergencia o no.
En estos casos, Medicare pagará por los servicios cubiertos por Medicare que recibe en el hospital extranjero y los servicios médicos y de ambulancia provistos en relación con esa internación en un hospital extranjero.
Servicios a bordo de embarcaciones:
Medicare podría pagar los servicios médicamente necesarios provistos en una embarcación en un puerto de los EE.UU. o dentro de las 6 horas posteriores a la llegada o partida de la embarcación de un puerto de los EE.UU. sólo si se cumplen todos los requisitos detallados a continuación:
- Usted tiene beneficios conforme a la Parte B
- El médico está legalmente autorizado para ejercer en los EE.UU
Si la embarcación se encuentra a más de 6 horas de distancia de un puerto de los EE.UU., Medicare puede pagar los servicios médicamente necesarios sólo si se cumplen todos los requisitos detallados a continuación:
- Sufre una emergencia médica dentro de las 6 horas posteriores a la llegada o partida de un puerto de los EE.UU. que requiere servicios de internación hospitalaria
- El hospital más cercano o más accesible que puede brindarle tratamiento es un hospital extranjero en lugar de un hospital de los EE.UU.
- Los servicios son necesarios para tratar la enfermedad o lesión de emergencia.
- Usted tiene beneficios conforme a la Parte B.
- El médico está legalmente autorizado para ejercer donde prestó los servicios.
Para los servicios a bordo de embarcaciones, se debe incluir una copia del itinerario de la embarcación.
CÓMO COMPLETAR ESTE FORMULARIO DE MEDICARE
Medicare podrá pagarle directamente a usted cuando complete este formulario y adjunte una factura detallada de su médico osuplidor. Envíe su formulario completado por correo postal al contratista de Medicare responsable por el procesamiento desu reclamación. Si necesita ayuda adicional, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
Usted tiene derecho a obtener información de Medicare en un formato accesible, como impreso en letras grandes, en Braille o en audio. También tiene derecho a presentar una queja si cree que ha sido discriminado. Visite https://www.medicare.gov/ about-us/accessibility-nondiscrimination-notice, o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para más información.
SIGA ESTAS INSTRUCCIONES CON ATENCIÓN:
A. Su motivo para presentar esta reclamación
Marque la casilla que corresponda a esta reclamación
B. Tipo de solicitud del paciente
Marque sólo una casilla que corresponda a esta reclamación
Sección 1 – INFORMACIÓN DEL PACIENTE
- Escriba su nombre en letra de imprenta, tal como figura en la tarjeta de Medicare (Apellido, nombre, segundo nombre).
- Escriba su número de Medicare, exactamente como figura en la tarjeta de Medicare
- Escriba su fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
- Marque la casilla correspondiente para el sexo del paciente.
- Indique su dirección postal y su número de teléfono.
Sección 2 – INFORMACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS PROVISTOS
- Describa la enfermedad o lesión por la cual recibió tratamiento
- Condición del paciente relacionada con: Marque las casillas que correspondan
NOTA: Debe adjuntar una factura detallada a fin de que Medicare pueda procesar esta reclamación
Adjunte al formulario toda la documentación pertinente, incluida la factura detallada con la siguiente información:
- Fecha del servicio
- Lugar donde se brindó el servicio
- Descripción de la enfermedad o lesión
- Descripción de cada servicio o suministroquirúrgico o médico que se brindó
- Costo de cada servicio
- El nombre y la dirección del médico o suplidor
- El Identificador de Proveedor Nacional (NPI) delproveedor o suplidor, si se conoce.
- El Nombre Legal Completo del proveedor que emitela orden y la dirección, si corresponde, según seindica en la Sección 2
- Resulta útil que se muestre el diagnóstico en la factura del médico. De lo contrario, asegúrese de completar la Sección 2 delpresente formulario.
- Muchas veces, una factura podrá mostrar los nombres de varios médicos o suplidores. Es de suma importanciaque se identifique al proveedor que le brindó tratamiento. Sólo tiene que marcar un círculo sobre su nombre enla factura.
- Marque cualquier servicio en la(s) factura(s) detallada(s) que adjunte para el cual ya haya presentado unareclamación a Medicare.
- Si solicita un pago secundario de Medicare, adjunte una copia de la notificación con la Explicación de beneficios de suaseguradora principal.
- Para los servicios a bordo de embarcaciones, se debe incluir una copia del itinerario de la embarcación
Sección 3 – INFORMACIÓN SOBRE UN SEGURO DE SALUD DISTINTO DE MEDICARE
- Completeesta Sección si tiene 65 años deedad o más y está inscrito en un plan deseguro de salud donde usted o su cónyugese encuentran trabajando y si tiene algunacobertura médica distinta de Medicare.
- Marque todas las casillas que correspondan
- Nombre del otroseguro médico
- Número de póliza, incluido el número de Id. de Medicaid
- Nombre del beneficiario de la póliza
- Dirección del otro seguro médico
Sección 4 – FIRMA
Firme y feche el formulario
Si el beneficiario de Medicare no puede firmar con su nombre, siga las instrucciones en el formulario.
TABLA DE DIRECCIONES DE CONTRATISTAS ADMINISTRATIVOS DE MEDICARE
| Si recibió un servicio en: | Envíe su formulario, la factura detallada y la documentación correspondiente por correo postal a: |
|---|---|
| Alabama | Palmetto GBA, LLC Mail Code: AG-600 P.O. Box 100306 Columbia, SC 29202-3306 |
| Alaska | Noridian Healthcare Solutions, LLC P.O. Box 100306 Fargo, ND 58108-6703 |
| American Samoa | Noridian Healthcare Solutions, LLC P.O. Box 6777 Fargo, ND 58108-6777 |
| Arkansas | Novitas Solutions, Inc. P.O. Box 3098 Mechanicsburg, PA 17055-1816 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones) 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| Arizona | Noridian Healthcare Solutions , LLC P.O. Box 6704 Fargo, ND 58108-6704 |
| California Northern (For Part B) | Noridian Healthcare Solutions , LLC P.O. Box 6774 Fargo, ND 58108-6774 |
| California Southern (For Part B) | Noridian Healthcare Solutions , LLC P.O. Box 6775 Fargo, ND 58108-6775 |
| Colorado | Novitas Solutions P.O. Box 3107 Mechanicsburg, PA 17055-1823 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección: Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones) 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| Connecticut | National Government Services, Inc. P.O. Box 6178 Indianapolis, IN 46206-6178 |
| Delaware | Novitas Solutions P.O. Box 3397 Mechanicsburg, PA 17055-1842 |
| District of Columbia | Novitas Solutions P.O. Box 3396 Mechanicsburg, PA 17055-1841 |
| Florida | First Coast Service Options, Inc. P.O. Box 2004 Mechanicsburg, PA 17055-0704 |
| Georgia | Palmetto GBA, LLC Mail Code: AG-600 P.O. Box 100306 Columbia, SC 29202-3306 |
| Guam | Noridian Healthcare Solutions, LLC P.O. Box 6777 Fargo, ND 58108-6777 |
| Hawaii | Noridian Healthcare Solutions, LLC P.O. Box 6777 Fargo, ND 58108-6777 |
| Idaho | Noridian Healthcare Solutions, LLC P.O. Box 6701 Fargo, ND 58108-6701 |
| Illinois | National Government Services, Inc. P.O. Box 6475 Indianapolis, IN 46206-6475 |
| Indiana | Wisconsin Physicians Service P.O. Box 8940 Madison, WI 53708-8940 |
| Iowa | Wisconsin Physicians Service P.O. Box 8550 Madison, WI 53708-8550 |
| Kansas | Wisconsin Physicians Service P.O. Box 7238 Madison, WI 53707-7238 |
| Kentucky | CGS Administrators, LLC P.O. Box 20019 Nashville, TN 37202 |
| Louisiana | Novitas Solutions, Inc. P.O. Box 3097 Mechanicsburg, PA 17055-1815 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección: Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones) 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| Maine | National Government Services, Inc. P.O. Box 6178 Indianapolis, IN 46206-6178 |
| Maryland | Novitas Solutions, Inc. P.O. Box 3398 Mechanicsburg, PA 17055-1843 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones) 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| Massachusetts | National Government Services, Inc. P.O. Box 6178 Indianapolis, IN 46206-6178 |
| Michigan | Wisconsin Physicians Service P.O. Box 8987 Madison, WI 53708-8987 |
| Minnesota | National Government Services, Inc. .O. Box 6475 Indianapolis, IN 46206-6475 |
| Mississippi | Novitas Solutions P.O. Box 3129 Mechanicsburg, PA 17055-1834 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección: Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones) 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| Missouri | Wisconsin Physicians Service P.O. Box 14260 Madison, WI 53708-0260 |
| Montana | Noridian Healthcare Solutions, LLC P.O. Box 6735 Fargo, ND 58108-6735 |
| Nebraska | Wisconsin Physicians Service P.O. Box 8667 Madison, WI 53708-8667 |
| Nevada | Noridian Healthcare Solutions, LLC P.O. Box 6776 Fargo, ND 58108-6776 |
| New Hampshire | National Government Services, Inc. P.O. Box 6178 Indianapolis, IN 46206-6178 |
| New Jersey | Novitas Solutions P.O. Box 3030 Mechanicsburg, PA 17055-1834 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección: Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| New Mexico | Novitas Solutions P.O. Box 3107 Mechanicsburg, PA 17055-1834 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección: Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| New York | National Government Services, Inc. P.O. Box 6178 Indianapolis, IN 46206-617 |
| North Carolina | Palmetto GBA, LLC Mail Code: AG-600 P.O. Box 100190 Columbia, SC 29202-3190 |
| North Dakota | Noridian Healthcare Solutions, LLC P.O. Box 6706 Fargo, ND 58108-6706 |
| Northern Mariana Islands | Noridian Healthcare Solutions P.O. Box 6777 Fargo, ND 58108-6777 |
| Ohio | CGS Administrators, LLC P.O. Box 20019 Nashville, TN 37202 |
| Oklahoma | Novitas Solution P.O. Box 3107 Mechanicsburg, PA 17055-1834 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección: Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones) 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| Oregon | Noridian Healthcare Solutions P.O. Box 6702 Fargo, ND 58108-6702 |
| Pennsylvania | Novitas Solutions P.O. Box 3418 Mechanicsburg, PA 17055-1834 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección: Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones) 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| Puerto Rico | First Coast Service Options, Inc. P.O. Box 2004 Mechanicsburg, PA 17055-0704 |
| Rhode Island | National Government Services, Inc. P.O. Box 6178 Indianapolis, IN 46206-6178 |
| South Carolina | Palmetto GBA, LLC Mail Code: AG-600 P.O. Box 100190 Columbia, SC 29202-3190 |
| South Dakota | Noridian Healthcare Solutions, LLC P.O. Box 6707 Fargo, ND 58108-6707 |
| Tennessee | Palmetto GBA, LLC Mail Code: AG-600 P.O. Box 100306 Columbia, SC 29202-3306 |
| Texas | Novitas Solutions P.O. Box 3108 Mechanicsburg, PA 17055-1834 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección: Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones) 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| Utah | Noridian Healthcare Solutions P.O. Box 6725 Fargo, ND 58108-6725 |
| Vermont | National Government Services, Inc. P.O. Box 6178 Indianapolis, IN 46206-6178 |
| Virginia | Palmetto GBA, LLC Mail Code: AG-600 P.O. Box 100190 Columbia, SC 29202-3190 |
| Virgin Islands | First Coast Service Options, Inc. P.O. Box 2004 Mechanicsburg, PA 17055-0704 |
| Washington | Noridian Healthcare Solutions P.O. Box 6700 Fargo, ND 58108-6700 |
| West Virginia | Palmetto GBA, LLC Mail Code: AG-600 P.O. Box 100190 Columbia, SC 29202-3190 |
| Wisconsin | National Government Services, Inc. P.O. Box 6475 Indianapolis, IN 46206-6475 |
| Wyoming | Noridian Healthcare Solutions P.O. Box 6708 Fargo, ND 58108-6708 |
| Si vive en: | Envíe su formulario y la documentación correspondiente por correo a: |
|---|---|
| Connecticut, Delaware, District of Columbia, Maine, Maryland, Massachusetts, New Hampshire, New Jersey, New York, Pennsylvania, Rhode Island, Vermont | Noridian JA P.O. Box 6780 Fargo, ND 58108-6780 |
| Illinois, Indiana, Kentucky, Michigan, Minnesota, Ohio, Wisconsin Indianapolis, IN 46207-7027 | CGS Administrators, LLC P.O. Box 20013 Nashville, TN 37202-0013 |
| Alabama, Arkansas, Colorado, Florida, Georgia, Louisiana, Mississippi, New Mexico, North Carolina, Oklahoma, Puerto Rico, South Carolina, Tennessee, Texas, U.S. Virgin Islands, Virginia, West Virginia | CGS Administrators, LLC P.O. Box 20010 Nashville, TN 37202-0010 |
| Alaska, American Samoa, Arizona, California, Guam, Hawaii, Idaho, Iowa, Kansas, Missouri, Montana, Nebraska, Nevada, North Dakota, Northern Mariana Islands, Oregon, South Dakota, Utah, Washington, Wyoming | Noridian JD .O. Box 6727 Fargo, ND 58108-6727 |
| Si vive en: | Envíe su formulario, la factura detallada y la documentación correspondiente por correo postal a: |
|---|---|
| Alabama | Palmetto GBA, LLC Mail Code: AG-600 P.O. Box 100306 Columbia, SC 29202-3306 |
| Alaska | Noridian Healthcare Solutions, LLC P.O. Box 6703 Fargo, ND 58108-6703 |
| American Samoa | Noridian Healthcare Solutions, LLC P.O. Box 6777 Fargo, ND 58108-6777 |
| Arkansas | Novitas Solutions, Inc. P.O. Box 3098 Mechanicsburg, PA 17055-1816 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección: Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones) 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| Arizona | Noridian Healthcare Solutions , LLC P.O. Box 6704 Fargo, ND 58108-6704 |
| California Northern (For Part B) | Noridian Healthcare Solutions , LLC P.O. Box 6774 Fargo, ND 58108-6774 |
| California Southern (For Part B) | Noridian Healthcare Solutions , LLC P.O. Box 6775 Fargo, ND 58108-6775 |
| Colorado | Novitas Solutions P.O. Box 3107 Mechanicsburg, PA 17055-1823 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección: Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones) 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| Connecticut | National Government Services, Inc. P.O. Box 6178 Indianapolis, IN 46206-6178 |
| Delaware | Novitas Solutions P.O. Box 3397 Mechanicsburg, PA 17055-1842 |
| District of Columbia | Novitas Solutions P.O. Box 3396 Mechanicsburg, PA 17055-1841 |
| Florida | First Coast Service Options, Inc. P.O. Box 2004 Mechanicsburg, PA 17055-0704 |
| Georgia | Palmetto GBA, LLC Mail Code: AG-600 P.O. Box 100306 Columbia, SC 29202-3306 |
| Guam | Noridian Healthcare Solutions, LLC P.O. Box 6777 Fargo, ND 58108-6777 |
| Hawaii | Noridian Healthcare Solutions, LLC P.O. Box 6777 Fargo, ND 58108-6777 |
| Idaho | Noridian Healthcare Solutions, LLC P.O. Box 6701 Fargo, ND 58108-6701 |
| Illinois | National Government Services, Inc. P.O. Box 6475 Indianapolis, IN 46206-6475 |
| Indiana | Wisconsin Physicians Service P.O. Box 8940 Madison, WI 53708-8940 |
| Iowa | Wisconsin Physicians Service P.O. Box 8550 Madison, WI 53708-8550 |
| Kansas | Wisconsin Physicians Service P.O. Box 7238 Madison, WI 53707-7238 |
| Kentucky | CGS Administrators, LLC P.O. Box 20019 Nashville, TN 37202 |
| Louisiana | Novitas Solutions, Inc. P.O. Box 3097 Mechanicsburg, PA 17055-1815 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección: Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones) 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| Maine | National Government Services, Inc. P.O. Box 6178 Indianapolis, IN 46206-6178 |
| Maryland | Novitas Solutions, Inc. P.O. Box 3398 Mechanicsburg, PA 17055-1843 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección: Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones) 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| Massachusetts | National Government Services, Inc. P.O. Box 6178 Indianapolis, IN 46206-6178 |
| Michigan | Wisconsin Physicians Service P.O. Box 8987 Madison, WI 53708-8987 |
| Minnesota | National Government Services, Inc. .O. Box 6475 Indianapolis, IN 46206-6475 |
| Mississippi | Novitas Solutions P.O. Box 3129 Mechanicsburg, PA 17055-1834 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección: Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones) 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| Missouri | Wisconsin Physicians Service P.O. Box 14260 Madison, WI 53708-0260 |
| Montana | Noridian Healthcare Solutions, LLC P.O. Box 6735 Fargo, ND 58108-6735 |
| Nebraska | Wisconsin Physicians Service P.O. Box 8667 Madison, WI 53708-8667 |
| Nevada | Noridian Healthcare Solutions, LLC P.O. Box 6776 Fargo, ND 58108-6776 |
| New Hampshire | National Government Services, Inc. P.O. Box 6178 Indianapolis, IN 46206-6178 |
| New Jersey | Novitas Solutions P.O. Box 3030 Mechanicsburg, PA 17055-1834 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección: Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones) 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| New Mexico | Novitas Solutions P.O. Box 3107 Mechanicsburg, PA 17055-1834 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección: Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones) 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| New York | National Government Services, Inc. P.O. Box 6178 Indianapolis, IN 46206-617 |
| North Carolina | Palmetto GBA, LLC Mail Code: AG-600 P.O. Box 100190 Columbia, SC 29202-3190 |
| North Dakota | Noridian Healthcare Solutions, LLC P.O. Box 6706 Fargo, ND 58108-6706 |
| Northern Mariana Islands | Noridian Healthcare Solutions P.O. Box 6777 Fargo, ND 58108-6777 |
| Ohio | CGS Administrators, LLC P.O. Box 20019 Nashville, TN 37202 |
| Oklahoma | Novitas Solution P.O. Box 3107 Mechanicsburg, PA 17055-1834 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección: Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones) 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| Oregon | Noridian Healthcare Solutions P.O. Box 6702 Fargo, ND 58108-6702 |
| Pennsylvania | Novitas Solutions P.O. Box 3418 Mechanicsburg, PA 17055-1834 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección: Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones) 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| Puerto Rico | First Coast Service Options, Inc. P.O. Box 2004 Mechanicsburg, PA 17055-0704 |
| Rhode Island | National Government Services, Inc. P.O. Box 6178 Indianapolis, IN 46206-6178 |
| South Carolina | Palmetto GBA, LLC Mail Code: AG-600 P.O. Box 100190 Columbia, SC 29202-3190 |
| South Dakota | Noridian Healthcare Solutions, LLC P.O. Box 6707 Fargo, ND 58108-6707 |
| Tennessee | Palmetto GBA, LLC Mail Code: AG-600 P.O. Box 100306 Columbia, SC 29202-3306 |
| Texas | Novitas Solutions P.O. Box 3108 Mechanicsburg, PA 17055-1834 Para enviar reclamaciones mediante formularios 1490 de Medicare por correo prioritario o servicio de mensajería comercial (UPS, FedEx) para las cuales no se puedan usar apartados postales (P.O. Box), utilice la siguiente dirección: Novitas Solutions, Inc. Attention: Claims Department (Departamento de Reclamaciones) 2020 Technology Parkway, Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
| Utah | Noridian Healthcare Solutions P.O. Box 6725 Fargo, ND 58108-6725 |
| Vermont | National Government Services, Inc. P.O. Box 6178 Indianapolis, IN 46206-6178 |
| Virginia | Palmetto GBA, LLC Mail Code: AG-600 P.O. Box 100190 Columbia, SC 29202-3190 |
| Virgin Islands | First Coast Service Options, Inc. P.O. Box 2004 Mechanicsburg, PA 17055-0704 |
| Washington | Noridian Healthcare Solutions P.O. Box 6700 Fargo, ND 58108-6700 |
| West Virginia | Palmetto GBA, LLC Mail Code: AG-600 P.O. Box 100190 Columbia, SC 29202-3190 |
| Wisconsin | National Government Services, Inc. P.O. Box 6475 Indianapolis, IN 46206-6475 |
| Wyoming | Noridian Healthcare Solutions P.O. Box 6708 Fargo, ND 58108-6708 |