CMS40B - Solicitud de inscripción en la Parte B

¿QUIÉN PUEDE USAR ESTA SOLICITUD?

Las personas que tienen la Parte A de Medicare, pero no la Parte B
NOTA: Si no tiene la Parte A, no complete este formulario. Comuníquese con el Seguro Social si usted desea solicitar para Medicare por primera vez.

¿CUÁNDO SE UTILIZA ESTA SOLICITUD?

Utilice este formulario:

• Si usted está en su Período Inicial de Inscripción (IEP) y vive en Puerto Rico. Debe inscribirse en la Parte B usando este formulario.
• Si usted está en su IEP y rechazó la Parte B o no se inscribió al solicitar Medicare, pero ahora quiere la Parte B
• Si desea inscribirse en la Parte B durante el Período de Inscripción General (GEP) del 1 enero al 31 marzo de cada año.
• Si ha rechazado la Parte B durante su IEP porque tenía una cobertura con un plan de salud grupal (GHP) a través de su empleador actual o de su cónyuge. Usted puede inscribirse durante su Período Especial de Inscripción de 8 meses (SEP).
• Si usted tiene Medicare debido a una incapacidad y rechazó la Parte B durante su IEP porque tenía cobertura del plan de salud grupal a través del empleo actual suyo,de su cónyuge o un familiar
• Puede inscribirse durante su período SEP de 8 meses.

NOTA: Su IEP tiene una duración de 7 meses. Comienza 3 meses antes de que cumpla 65 años (o 25 meses de incapacidad) y termina 3 meses después de cumplir los 65 (o 3 meses después del mes número 25 de incapacidad).

¿QUÉ INFORMACIÓN NECESITA PARA COMPLETAR ESTA SOLICITUD?

Usted necesitará:

• Su Número de Identificación de Beneficiario de Medicare
• Su dirección actual y número de teléfono
• Formulario CMS-L564 “Solicitud de Información sobre el Empleo“ completado por su empleador si está solicitándolo dentro del SEP.

¿QUÉ PASA DESPUÉS?

Envíe su solicitud completada y firmada a la oficina local del Seguro Social. Si usted se inscribe durante su SEP, incluya el CMS-L564 con la solicitud de la Parte B. Si tiene alguna pregunta, llame al Seguro Social a 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

¿CÓMO PUEDE OBTENER AYUDA CON ESTA SOLICITUD?

• Teléfono: Llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
• En español: Llame a SSA gratis al 1-800-772-1213 y oprima el 2 si desea el servicio en español y espere a que le atienda un agente.
• En persona: YSu oficina local del Seguro Social. Para localizar una oficina cerca de usted verifique en www.ssa.gov.

RECORDATORIOS

• Si se inscribe en la Parte B, usted debe pagar las primas por cada mes que usted tiene la cobertura.
• Si se inscribe después de su IEP, puede que tenga que pagar una multa por inscripción tardía (LEP) del 10% por cada período de 12 meses que no tiene la Parte B pero era elegible para inscribirse.

Este formulario es su solicitud para la Parte B de Medicare (Seguro Médico). Usted puede usar este formulario para inscribirse en la Parte B:

• Durante el Período Inicial de Inscripción (IEP) cuando por primera vez es elegible para Medicare
• Durante el período de inscripción general (GEP) a partir del 1 de enero al 31 de marzo de cada año
• Si usted es elegible para un Período Especial de Inscripción, al igual que si usted está cubierto por un plan de salud grupal (GHP), basado en el empleo actual.

Período Inicial de Inscripción

El IEP es la primera oportunidad que tiene para inscribirse en la Parte B. Su duración es de 7 meses. Comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años y finaliza 3 meses después de cumplir 65 años. Si usted tiene Medicare debido a una incapacidad, el IEP comienza 3 meses antes del mes 25 de recibir los beneficios de Seguro Social y termina 3 meses después del mes número 25 de obtener beneficios por incapacidad del Seguro Social. Para tener la cobertura de la Parte B y que comience el mes en que cumple 65 años (o el mes número 25 de beneficios de seguro de incapacidad) debe inscribirse en los primeros 3 meses de su IEP. Si usted se inscribe en cualquiera de los 4 meses restantes, la cobertura de la Parte B comenzará más tarde.
 

Período de Inscripción General

Si no se inscribe en la Parte B durante su IEP, puede inscribirse durante el GEP. El GEP se extiende del 1 de enero al 31 de marzo de cada año. Si usted se inscribe en un GEP, la cobertura de la Parte B comienza el 1 de julio de ese año. Es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe durante el GEP. El costo de su prima de la Parte B va a subir un 10% por cada período de 12 meses que podría haber tenido la Parte B pero no se inscribió. Es posible que tenga que pagar esta multa por inscripción tardía, siempre y cuando usted tenga cobertura de la Parte B.

Período de Inscripción Especial

Si no se inscribe en la Parte B durante su IEP, puede registrarse sin una multa por inscripción tardía durante un Período de Inscripción Especial (SEP). Si usted piensa que puede ser elegible para un SEP, por favor comunicarse con el Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 Puede utilizar un SEP cuando su IEP ha terminado. Los SEP más comunes aplican a las personas trabajando siendo de edad, los discapacitados y voluntarios internacionales.

Trabajando siendo de Edad/incapacitado
Tiene un SEP si usted está cubierto por un plan de salud grupal (GHP), basado en el empleo actual. Para utilizar este SEP, usted debe:

• Ser mayor de 65 años de edad y actualmente empleado
• Ser el cónyuge de una persona con empleo, y cubierto por el GHP basado en el empleo de su cónyuge
• Ser menor de 65 años y discapacitado, y cubierto por un plan de salud grupal grande (LGHP) basado en el empleo actual o el de su cónyuge, o al empleo actual de cualquier miembro de la familia

Usted puede inscribirse en la Parte B en cualquier momento mientras tenga una cobertura GHP basada en el empleo actual o durante los 8 meses después de que la cobertura termina o el empleo termina, lo que ocurra primero. Si se inscribe mientras que tiene la cobertura GHP por su empleo actual, o, durante el primer mes completo que ya no tiene esta cobertura, la cobertura de la Parte B comenzará el primer día del mes en que se inscribe. También puede elegir que su cobertura comience en alguno de los siguientes 3 meses. Si usted se inscribe en cualquiera de los 7 meses restantes del SEP, la cobertura de la Parte B comenzará el mes después de su inscripción.

NOTA La cobertura COBRA o un plan de salud de los jubilados no se considera un plan con cobertura de salud grupal en base al empleador actual.

Voluntarios Internacionales
Usted tiene un SEP si estuviera de voluntario fuera de los Estados Unidos por lo menos 12 meses para una organización exenta de impuestos y tuvo seguro de salud (a través de la organización), que proporcionó la cobertura por la duración del servicio voluntario.

1. Número de Medicare:
   Escriba su número de identificación de Beneficiario de Medicare en cada una de las casillas.
2. . ¿Desea inscribirse en la Parte B de Medicare (Seguro Médico)?
   Marque “Sí“ en este campo si desea inscribirse en la Parte B de Medicare que le proporciona seguro médico de Medicare. Sólo puede inscribirse usando este formulario si usted ya tiene Medicare Parte A (Seguro de Hospital). Si su respuesta a esta pregunta es “no,” entonces usted no tiene que llenar esta solicitud. Esta solicitud es para inscribirse para obtener un seguro médico de Medicare.
   Si usted no tiene la Parte A y desea inscribirse, por favor comuníquese con el Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-800-325-0778.
3. Nombre:
   Escriba su nombre como lo hizo cuando solicitó el Seguro Social o Medicare. Indique su apellido, primer nombre y segundo nombre, en este orden. Si usted no tiene un segundo nombre, déjelo en blanco.
4. Dirección postal:
   Escriba su dirección postal completa, incluyendo el número y nombre de la calle, Apartado Postal, o la ruta en este campo.
5. Ciudad, estado y código postal:
   Escriba el nombre de la ciudad, estado y código postal para la dirección de correo.
6. Número de teléfono:
   Escriba su número de teléfono de 10 dígitos, incluyendo el código de área.

7. Firma escrita:
   Firme su nombre en esta sección de la misma manera que usted firma cualquier otro documento oficial. No imprima. Si usted es incapaz de firmar, puede marcar una “X “ en este campo. En este caso, se necesita un testigo y el testigo debe completar las preguntas 11, 12 y 13.
8. Fecha de la firma:
   Escriba la fecha en que firmó la solicitud.
9. Firma del testigo:
   En el caso de que la pregunta 9 se haya firmado con una “X “ en lugar de una firma manuscrita, se necesita una firma de un testigo en la pregunta 11 que demuestre que la persona que firma la solicitud es la persona representada en la solicitud.
10. Fecha de la firma:
    Si un testigo firma la solicitud, el testigo debe proporcionar la fecha de la firma.
11. Dirección del testigo:
    Si un testigo firma esta solicitud, indique la dirección del testigo.
12. Observaciones:
    Proporcione cualquier observación o comentario en el formulario para aclarar la información sobre su solicitud de inscripción.