Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
7500 Security Boulevard
Baltimore, Maryland 21244-1850
Gracias por su interés en el Pago Fácil de Medicare. Al completar y devolver el formulario de Acuerdo Para Autorizar Pagos Pre-autorizados (SF-5510), , usted está autorizando a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la agencia federal que administra el programa de Medicare, deducir la prima mensual de Medicare de su cuenta bancaria. Este aviso le informa lo que sucede una vez que complete y devuelva el formulario.
¿Qué información necesito para llenar el formulario?
El formulario pide información básica sobre usted y su banco (también conocida como institución financiera). Tenga su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare y un cheque en blanco de su banco cuando llene el formulario.
A continuación, algunos consejos para ayudarle a llenar el formulario:
- El "Nombre de la persona/organización" es su nombre como aparece en su tarjeta de Medicare.
- Su “Número de Identificación de la Cuenta de su Agencia” es su Número de Medicare de 11 caracteres de su tarjeta de Medicare.
- El "Tipo de Pago" debe ser "Primas de Medicare".
- Su “Número de Ruta de Nueve Dígitos” es el número que se encuentra en la esquina inferior del lado izquierdo de su cheque.
- El "Título de la Cuenta" es el nombre del titular de la cuenta corriente o de ahorros.
- El "Número de Cuenta" es el número de cuenta corriente o de ahorros (no use espacios ni símbolos).
- La “Firma y el Título del Representante” se debe completar solo si alguien de su banco lo ayuda a completar el formulario.
Si está usando una cuenta de cheques para pagar sus primas, adjunte un cheque en blanco, anulado. Lo utilizaremos para validar los números de enrutamiento y de cuenta que proporcionó en el formulario.
¿Dónde envío el formulario completado?
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
Centro de Cobro de Primas Medicare
Apartado Postal 979098
St. Louis, MO 63197-9000
¿Qué pasa una vez envíe el formulario?
Procesaremos la solicitud tan pronto la recibamos. A veces esto puede tomar de 6-8 semanas. Si no podemos procesar su formulario, se lo devolveremos con una carta explicando el por qué.
Una vez que su formulario se haya procesado exitosamente, sus Aviso de Medicare de Primas Debidas (formulario CMS-500) indicará "ESTO NO ES UNA FACTURA" en la esquina superior derecha, indicando que sus deducciones automáticas comenzarán. Hasta entonces, tendrá que pagar sus primas de Medicare de otra manera. (Visite Medicare.gov para obtener más información sobre las formas de pagar sus primas)
¿Cómo funcionan las deducciones bancarias automáticas?
Deduciremos la prima de su cuenta bancaria, usualmente el día 20 de cada mes. Aparecerá en su estado de cuenta como un "Procesamiento de Información Automatizado (ACH en inglés) para la Prima de Medicare CMS". Su deducción inicial de ACH puede ser de hasta 3 meses de primas. Después de la deducción inicial, la prima de 1 mes más $10 es la deducción máxima mensual.
Si debe más de estos límites, no será posible deducir sus primas. Una vez que la cantidad que debe esté dentro de los límites, sus deducciones automáticas podrán comenzar. Hasta entonces, tendrá que pagar sus primas de Medicare de otra manera.
Trataremos de deducir la prima una vez al mes. Si su banco rechaza o devuelve la deducción de su prima, le enviaremos una carta con instrucciones sobre otras maneras de pagar sus primas.
¿Tengo que hacer algo cuando la cantidad de mi prima cambie?
No, nosotros automáticamente deduciremos la nueva cantidad.
¿Qué pasa si quiero cambiar las cuentas bancaria o cancelar el Pago Fácil de Medicare?
Llene otro formulario de Acuerdo Para Autorizar Pagos Pre-autorizados (SF-5510), indique el tipo de cambio que desea hacer. Envíe por correo el formulario completado a la dirección anterior. Puede tomar de 6 a 8 semanas cambiar su cuenta bancaria. Puede obtener un formulario nuevo en Medicare.gov o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
Usted tiene el derecho de solicitar información de Medicare en un formato accesible, como letra grande, Braille o audio. También tiene el derecho de presentar una queja si considera que ha sido discriminado. Visite Medicare.gov/about-us/accessibilitynondiscrimination-notice, o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para más información. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
CMS Producto No. 11636-S
Revisado en marzo 2019