Cómo leer una Explicación de Beneficios (EOB)

Vea un ejemplo de una explicación de beneficios (PDF disponible solo en inglés)

¿Qué es una explicación de beneficios?

Una explicación de beneficios (EOB) le muestra los costos de su visita médica.

La explicación de beneficios no es una factura.

Este documento le ayuda a conocer la cantidad que cubre su plan de salud, y la cantidad por la que usted es responsable cuando reciba una factura de su proveedor médico.

¿Qué información tiene una explicación de beneficios?

Información general sobre usted y su plan de salud

La explicación de beneficios incluye información acerca de:

• Usted (el paciente)
• Su plan de salud
• El proveedor que le dio atención médica y la fecha de la atención
• Un número de referencia, llamado número de reclamo (claim number)
• El nombre de la persona a quien se le reembolsará cualquier sobrepago, llamado el beneficiario (payee)

También indicará el número de teléfono de su plan de salud. Llame a su plan de salud si tiene preguntas relacionadas a cómo encontrar a un proveedor o los servicios que ofrecen.

Detalles de su reclamo (Details about your claim)

La explicación de beneficios de muestra detalles sobre su atención médica, como:

• La fecha del servicio
• La descripción del servicio, como una visita médica, examen de laboratorio, o chequeo.

Información sobre su factura (Information about your bill)

La explicación de beneficios indica el costo de su atención médica y la cantidad que cubrirá su compañía de seguros.

• “Cargos del Proveedor” (provider charges) es la cantidad que su proveedor cobró por su visita.
• “Cargos Permitidos” (allowed charges) es la cantidad que se le pagará a su proveedor. Puede ser diferente a la cantidad en “Cargos del Proveedor.”
• “Pagado por la aseguradora” (paid by insurer) es la cantidad que su plan de salud le pagará a su proveedor.

La cantidad que debe (What you owe)

La cantidad que debe o Saldo del paciente (patient balance) es la cantidad que le corresponde pagar después del pago que hizo su plan de salud.

Es posible que ya haya pagado una parte del Saldo del Paciente. La explicación de beneficios solo muestra el total que debe pagar, no cualquier pago que ya haya hecho.

Su factura no debe ser más alta que el Saldo del Paciente. Si lo es, hable con su proveedor.

Código de comentario (Remark code)

Un código de comentario es una nota del plan de salud que explica los cargos relacionados con su visita y las cantidades que se pagaron.

Usualmente, este código son 2 o 3 letras y números. Revise la parte inferior de la explicación de beneficios para encontrar una descripción de cada código.