Términos relacionados al seguro médico que debe saber
Términos relacionados al seguro de salud que debe saber
Los términos médicos, facturas y formularios pueden ser difíciles de entender. A continuación, algunos términos comunes y lo que significan.
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Asegurado (Insured)
Es una persona con seguro de salud (esto incluye personas con seguros de salud a través de sus trabajos, seguros de salud que se compraron en el Mercado de Seguros, o que se compraron directamente a compañías de seguro o a través de un broker, agente de seguros, Medicare, Medicaid o TRICARE).
Auto pago (Self-pay)
Cuando alguien que tiene un plan de salud elije pagar por sus costos de atención médica de su bolsillo y sin usar su seguro de salud.
Cantidad Permitida (Allowed Amount)
Esta es la cantidad máxima que pagará el seguro médico por un servicio cubierto en su plan. También podría llamarse “gasto elegible” (eligible expense), “pago permitido “ (payment allowance) o “precio negociado” (negotiated rate).
Por ejemplo, si la cantidad permitida por su seguro de salud para una visita médica son $100, en una visita médica con un proveedor dentro de su red, usted pagaría $100 por esa visita si no ha alcanzado su deducible y esos $100 se contarán hacia su deducible. Si ya alcanzó su deducible, solo pagaría su coseguro o copago si esto aplica (vea coseguro, copago y deducible).
Bajo algunas circunstancias, si su proveedor está fuera de su red y le cobra más que la cantidad permitida de su plan de salud, usted podría tener que pagar la diferencia (vea “facturación de saldo”).
Copago (Copayment)
La cantidad fija que usted paga por un servicio cubierto por en su plan de salud. Usualmente el copago se cobra al momento de recibir el servicio médico. La cantidad varía según el tipo de servicio médico.
Por ejemplo, el costo permitido de su plan de salud para una visita al doctor es $100. Su copago por una visita al doctor sería $20 si:
- Ya alcanzó su deducible: pagará $20 (usualmente en el momento de su visita)
- Si no ha alcanzado su deducible: pagará los $100 completos – el costo permitido para esa visita (o el saldo si esta cantidad le ayuda a llegar a su deducible).
Coseguro (Coinsurance)
Es su parte del costo por un servicio cubierto dentro de su plan de salud que se calcula como un porcentaje de la cantidad permitida para el servicio (por ejemplo, el 20%). Usted es responsable de pagar el coseguro y cualquier deducible que deba.
Por ejemplo, si la cantidad permitida de su plan de salud para una visita médica son $100 y su coseguro es el 20%:
- Si ya alcanzó su deducible: pagará el 20% de $100 y la compañía de seguro pagará el resto.
- Si no ha alcanzado su deducible: pagará los $100 completos (o el saldo si esta cantidad le ayuda a llegar a su deducible).
Costo Compartido (Cost Sharing)
Esta es la porción del costo por un servicio cubierto por su plan que usted debe pagar (a veces llamado costo de bolsillo (out of pocket cost)). Algunos ejemplos de costos compartidos son los copagos, deducibles y coseguros. El costo compartido familiar son los costos que usted, su esposa(o) y/o hijos deben pagar “de bolsillo.” No se consideran costos compartidos otros costos como las primas, penalidades, o costos que su plan de salud no cubra.
Deducible (Deductible)
Esta es la cantidad que podría deber durante un periodo de cobertura (generalmente un año) por servicios médicos antes de que su plan de salud comience a pagar por ellos. Un deducible general aplica a todos o casi todos los insumos y servicios. Un plan con un deducible general podría tener deducibles separados que aplican a servicios o grupos de servicios específicos. Es posible que un plan solamente tenga deducibles separados.
Por ejemplo, si su deducible son $1000, su plan no pagará nada hasta que haya llegado a los $1000 de servicios médicos cubiertos incluidos en el deducible.
Disputa (Dispute)
Si no tiene seguro médico o no planea usarlo para pagar por su atención médica, podría usar el proceso de resolución de disputas entre el proveedor y el paciente si no está de acuerdo con su factura. En este proceso, puede pedir que un intermediario independiente revise su caso.
El intermediario llamado “entidad de resolución de disputas” (dispute resolution entity), revisará el estimado de buena fe, su factura y la información del proveedor o centro de salud para decidir si usted debe pagar la cantidad que se muestra en su estimado de buena fe, la cantidad de su factura, o una cantidad diferente. Durante el proceso de resolución de disputas entre el proveedor y el paciente, aún puede negociar su factura con su proveedor.
Estimado de Buena Fe (Good Faith Estimate o GFE)
Es un estimado de un proveedor o centro de salud por los costos esperados por insumos o servicios. Si no tiene seguro médico o no va a usarlo, el proveedor o centro de salud debe proporcionarle un estimado de buena fe a su solicitud antes de recibir servicios médicos o si programa una cita médica con por lo menos 3 días de anticipación.
En algunas circunstancias, proveedores fuera de la red de su plan de salud deben proporcionarle un estimado de buena fe (como parte de su aviso y consentimiento) si van a cobrarle una cantidad mayor al costo compartido de su plan de salud. Conozca más sobre estimados de buena fe.
Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits o EOB)
Es un resumen de parte de su plan de salud que le indica el costo total por los servicios médicos que recibió, cuanto tendrá que pagar usted y cuanto cubre su plan de salud. Puede recibir un documento por correo postal o de manera electrónica. No es una factura. Conozca más sobre la explicación de beneficios.
Facturación de Saldo (Balance Billing)
Cuando un proveedor le cobra el saldo de una factura que su plan de seguro no cubre. Esta cantidad es la diferencia entre el total que se cobró y la cantidad permitida.
Por ejemplo, si el proveedor cobra $200 y la cantidad permitida es $110, el proveedor podría cobrarle los $90 restantes. Esto generalmente sucede cuando visita a un proveedor fuera de su red (proveedor no preferido). Un proveedor dentro de su red (proveedor preferido) no le cobrará un saldo por servicios cubiertos en su plan de seguro médico.
Factura Sorpresa (Surprise Bill)
Un saldo inesperado por algunos tipos de costos fuera de su red que su plan de seguro no cubre.
Formulario de Aviso y Consentimiento (Notice and Consent Form)
Un formulario que puede recibir de proveedores fuera de su red que le informa sobre sus derechos y protecciones contra facturas médicas inesperadas (fuera de su red) y le da la opción de renunciar a esos derechos.
Si usted firma este formulario, está de acuerdo con renunciar a los derechos que le protegen contra facturas de saldo y se le podría cobrar más por sus servicios médicos. A esta forma también se le conoce como una exención (waiver).
Este tipo de formulario de aviso y consentimiento es diferente a otros formularios de consentimiento que un proveedor o centro de salud podrían pedirle firmar antes de recibir tratamiento. Conozca más sobre los formularios de aviso y consentimiento.
Ley Sin Sorpresas (No Surprises Act)
Es una ley federal que proporciona protecciones contra facturas médicas inesperadas por servicios fuera de su red en la sala de emergencias, algunos servicios fuera de su red cuando visita un centro dentro de su red por atención de no emergencia, y servicios de ambulancia aérea fuera de su red.
Límite de Pago de Bolsillo (Out-of-pocket Limit)
Es la cantidad máxima que podría pagar (durante un periodo de cobertura) por su parte de los costos de los servicios cubiertos en su plan de salud.
Luego de llegar a su límite, el plan pagará el 100% del costo permitido. Este límite le permite planear los costos del cuidado de su salud. Este límite no incluye primas, facturaciones de saldo, o cuidado de salud que no esté cubierto por su plan. Algunos planes no cuentan todos los copagos, deducibles, coseguros, pagos por servicios fuera de su red u otros pagos hacia esta cantidad límite.
Proveedor (Provider)
Una persona o centro de salud que proporciona atención médica. Por ejemplo, doctores, enfermeros, quiroprácticos, asistentes de doctor, hospitales, centros quirúrgicos, centros de enfermería especializada, y centros de rehabilitación. El plan de salud podría requerir que el proveedor tenga una licencia, certificado, o acreditaciones según lo exija el estado.
Proveedores Dentro de la Red (In-network Providers)
Son los proveedores o centros de salud que tienen un contrato con su plan de salud para proporcionar servicios a los miembros del plan a costos determinados. Generalmente, si recibe atención médica de un proveedor o centro de salud dentro de su red, le costará menos que si recibe atención con proveedores o centros de salud fuera de su red.
Proveedores Fuera de la Red (Out-of-network Providers)
Es un proveedor que no tiene un contrato con su plan de salud para proveer servicios.
Si su plan de salud cubre servicios fuera de su red, usualmente pagará más por ver a un proveedor fuera de su red, que a un proveedor dentro de su red.
Su plan de seguro indica cuáles podrían ser esos costos. A esto también se le llama “proveedor no-preferido" (nonpreferred provider) o “proveedor no-participante" (non-participating provider).
Proveedor Preferido (Preferred Provider)
Un proveedor que tiene un contrato con su plan de salud para proporcionar atención médica a los miembros de ese plan. Pagará menos si ve a un proveedor preferido. También se le llama “Proveedor dentro de su red” (In-network provider), o “proveedor participante” (participating provider).
Queja (Complaint)
Los proveedores médicos, centros de salud de emergencias y planes de salud deben seguir reglas que protegen a los consumidores de las facturas médicas inesperadas.
Si usted cree que su proveedor, centro de salud de emergencia o plan de seguro de salud no ha seguido las reglas que protegen a los consumidores, puede enviar una queja al centro de ayuda de la ley Sin Sorpresas al 1-800-985-3059. Podría necesitar enviar documentación suplementaria como facturas médicas y su Explicación de Beneficios.
Sin Seguro / No Asegurado (Uninsured)
Una persona que no está cubierta por seguro médico.
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11/05/2024 03:38 PM